“眼表疾病”一词是1980年由Nelson等创用，它是指一类能损害眼表功能与结构的疾病，如眼化学烧伤，眼热烧伤，Stevens-Johoson综合症，良性眼部类无疱症，先天性无虹膜等。眼表疾病大多由于后天的原因所致。如物理或化学性损伤，各种微生物引起的感染，一些具有免疫作用机制的眼—皮或全身疾患，药物引起的毒性及医源性损伤等，均少导致眼表瘢痕化及角膜缘干细胞的损伤。本文对瘢痕性眼表疾病的病因、诊断及治疗进行综述。

　　一、        病因

　　（一）物理或化学性损伤

　　各种物理因素均可造成眼表损伤，眼表由于受到眼睑瞬间反射保护，通常可免于热烧伤直接影响。但眼附属器的损伤，使得眼睑的结构功能受到破坏。灼热的磁性异物嵌入眼内是较为可能直接造成眼表热烧伤原因之一。其它因素，如微波、激光及电离辐射也会造成热损伤。激光的波长越长，损伤越重。电离辐射通过对细胞死亡及血管破坏从而导致组织损害，纤维化及妨碍正常细胞增殖。

　　化学伤是造成眼表瘢痕的常见原因，酸性物质与眼表组织接触后，即与组织内的蛋白质结合，造成凝固性坏死，从而形成屏障，阻止酸性物质向深部组织扩散。故酸性化学伤常局限于眼表组织。但强酸则可快速向深部组织渗透，如氢氟酸（HF），由于分子量低，如同碱性物质一样迅速扩散，可造成极严重的眼前段损伤。而碱性化学伤，由于氢氧离子（OH－）在角膜上皮层的脂质发生皂化作用，蛋白变性。它们在角膜基质层与胶原结合，造成组织自溶。碱性物质进入前房，进一步造成内眼并发症。阳离子决定碱性物质的渗透能力。一开始的损伤后，随之发生角膜修复和炎症反应，后者使角膜细胞及多形核白细胞产生自由基及胶原酶，临床表现为无菌性角膜溃疡，角膜穿孔，角膜上皮延迟修复等。

　　此外，瘢痕性眼表疾病也见于机械性外伤，眼前段手术，如大的翼状胬肉切除也可并发结膜瘢痕形成。

　　（二）感染

　　不同类型的微生物感染，均可造成结膜瘢痕形成，细菌性或病毒性膜性或假膜状结膜炎，形成眼皮下结瘢的结局。

　　带状疱疹病毒可引起具有粘膜下疤痕的慢性浆液性结膜炎，累及眼睑皮肤也造成眼睑疤痕及睑缘错位，随之发生眼睑功能损伤及知觉减退，进一步加剧眼表损伤。

　　沙眼依原体感染造成沙眼（血清型A、B、Ba及C型，引起成人包涵体性结膜炎的血清型C至K型）是发展中国家主要致盲眼病，衣原体侵袭结膜上皮细胞，产生炎症反应。受感染眼的病理致多为上皮下血管扩张，形成上皮下滤泡的炎症浸润，滤泡坏死后发生上皮下纤维化，血管化。反复感染或合并细菌感染，更加速疤痕化形成。

　　（三）眼皮肤疾病

　　许多眼皮肤疾病都会产生眼表瘢痕，包括：瘢痕性类天疱疮，天疱疮、大泡性类天疱疮、疱疹性皮炎，IgA病，多形性红斑，stevens-johnson综合症，中毒性表皮溶解坏死，慢生特异性角结膜炎及尿粪卟啉症等。

　　瘢痕性类天疱疮是了解较多的眼皮疾病，可能为原因不明的自身免疫性疾病，常双眼发病，但一眼可远较另一眼严重，病人表现为反复发作性的轻度和非特异性结膜炎症，约有10—43%的病人累及皮肤。临床过程各不相同，轻重交替出现。应用免疫荧光技术证实，在结膜基底膜有IgG、IgM、IgA和补体存在，提示疾病可能代表一种细胞毒性（11型）起效反应，导致上皮下纤维化和表皮化。组织病理学发现角膜上皮下炎性浸润依病情活动与否，有较大差异。活动期中性粒细胞及世噬细胞异常活跃，而T淋巴细胞参与整个病程。

　　天疱疮的自身抗体存在于表皮，而大泡性类天疱疮的自身抗体位于表皮下基底膜，常伴有大泡样皮肤病损及口腔粘膜损害，累及结膜者少见，但可发生和造成眼表瘢痕。

　　疱疹样皮炎的特征为IgA和补体呈颗粒状沉积于表皮基底膜上，当IgA呈线状沉着，则称之为线状IgA病。累及粘膜者少见，但这两种疾病都可波及结膜，结膜结疤程度远较瘢痕性炎天疱疮为轻。

　　未成年型多形红斑、成年型多形红斑（也称为stevens-johoson综合征）及中毒性表皮溶解坏死，除造成皮肤病损外，也常出现急性卡他性或伪膜性结膜炎。起病急，常在服用某种药物或  感染后发病。全身皮质、粘膜受累时包括口腔、咽部、口唇、呼吸系统及结膜，都可引起大泡笥损害，急性期在眼部表现为典型的米他性或伪膜性结膜炎。免疫复合物沉积于粘膜上皮下微血管系统，造成毛细血管坏死，非特异性炎症反应，以及酷似胶原性病症特征和纤维蛋白样变性，推测可能是一种Ⅲ型起效反应在慢性期，结膜瘢痕为突出症状。

　　慢性非特异性角角结膜炎常伴有呼吸系统变态反应和湿疗性皮炎。皮肤改变常累及眼睑，反复发作结膜炎症，导致结膜下瘢痕形成及穹窿部缩短，疾病过程可能部分与Ⅰ型起效反应参与有关。但有证据表明，异常激活的CD4T细胞，包括白介素—2受体，巨噬细胞显著性多，提示可能为一种更为复杂的免疫反应过程。

　　尿粪卟啉症为卟啉症的异常类型，往往伴有日晒性皮损及血管性结膜炎，也可导致瘢痕形成。

　　（四）药物

　　局部或全身药物应用都可造成结膜瘢痕改变，有些情况下酷似瘢痕性类天疱疮变化。引起结膜瘢痕药物包括匹岁卡品，二乙氧膦酰硫胆碱，溴化邻羟苯基三甲胺，肾上腺素，噻吗心胺，三氟胸苷，疱诊净。但服用这些药物出现类似的瘢痕性类天疱疮临床表现，是否为相同病因，还是加重或者诱发瘢痕性类天疱疮的发生，至今尚未明了。（五）全身疾病

　　红斑痤疮和sjogren综合症可由于结膜慢性炎症，引起结膜结瘢，炎性肠病，慢性移植一宿主性疾病，免疫复合物疾病，癌旁综合征也可引起结膜轻度瘢痕化。

　　二、瘢痕期眼表疾病的影响

　　严重的结膜瘢痕可导致严重后果，随着杯状细胞及附属泪腺的破坏，分泌性泪腺及脸板腺开口闭塞，使泪液成分发生改变，造成严重干眼症。倒睫可持续性造成眼部机械性损害，若合并眼睑异常，如睑内翻，更使睫毛倒向眼内，加重刺激，病情恶化。急眼加速泪液蒸发，极易发生暴危性角膜炎。病变累及到角膜缘可造成干细胞数量减少。由于角膜缘干细胞对角膜上皮再生至关重要，可造成角膜上皮损伤，上皮延缓修复或血管化。由于眼睑含错位、倒睫、干眼或者干细胞缺失，可使角膜发生浅层急性角膜炎，上皮角化，瘢痕形成，假性胬肉，新生血管形成，溃疡甚至穿孔。

　　三、患者评价

　　（一）诊断

　　对于明确诊断造成结膜瘢痕病因诊断有时颇为困难。充血、水肿、炎症、滤泡、浆液性、膜性或伪膜性改变，往往是结膜炎的共同表现。临床上，必须对患者进行系统检查，包括详细询问病史，裂隙灯检查，实验室检查，活检等，若有必要尚需与其他科合作共同诊断。

　　如果患者有明确的眼部化学伤或物理性损伤病史，一般不难诊断。判断急性炎症期的细菌感染可做微生物培养。近年来发展的其焦角膜显微镜也可作为一种非侵入性诊断工具（如对真菌性、  阿耙性感染等）。少眼可通过衣原体培养、直接免疫荧光技术或用Giemsa染色找到胞浆内包涵体加以证实。带状疱疹病毒可采用免疫学方法如多聚酶镜反应加以判断。但临床上患者通常既往或同等发生眼部带状疱疮加以诊断。

　　对于眼皮疾病患者，皮肤科检查是必要的，瘢痕性类天疱疮仅有眼部表现，而没有皮肤征象，严重时累及口腔粘膜，在考虑全身性免疫抑制剂治疗前，从病检组织进行免疫化检查是很重要的。但对瘢痕性类天疱疮治疗须谨慎从事，由于活检可加重结膜炎症反应。临床上只在全身其他粘膜不能活检时，或考虑全身使用免疫机制剂治疗等，方考虑结膜活检。

　　特应性角结膜炎常合并呼吸系统或皮肤变态反应，急性物质  性角结膜炎应与春季卡他性结膜炎相鉴别，后者不产生结膜瘢痕。两者均少出现，Trantas小点及乳头肥厚，特应性角结膜炎多侵犯下睑结膜，而春季卡他性结膜炎常侵犯上睑板结膜，多在18岁以下发开门见山。此外，特应性角结膜炎杯状细胞异常增生与负鉴别。其他瘢痕性疾病伴有杯状细胞缺失，通过犯痕细胞学检查加以区别。

　　后面我们尚需排除其他全身性疾病及药物毒性影响，有时很难寻找病因，特别对既往曾经感染病史，现无明确致病因素时显得尤为突出。

　　（二）病情的评估

　　对于早眼表瘢痕性疾病患者来说，应先从仔细眼表检查着手，通过仔细裂隙灯检查判断泪膜边缘高度是否降低，来判断早期干眼迹象。有无表层点状角膜炎、局灶性或广泛性角膜变簿，丝状角膜炎，角膜荧光素染色，孟加拉玖瑰红染色等。进行泪膜破裂时间schirmer泪液试验，泪液渗透压测量。对于伴有眼睑结构异常患者，如倒睫、瘢痕性睑内翻、兔眼都应认真检查。

　　结膜的改变包括结膜下纤维化，眼皮角化，睑球粘连，睑缘粘连，结膜囊缩窄。这些都是判断不同病程及对瘢痕期随访重要指标。尤其适用于慢性结瘢期评估。Tanber等提出将瘢痕性类天疱疮分为以下四期：Ⅰ期，表现为下睑内翻，倒睫，但不伴穹窿缩窄；Ⅱ期，表现为穹窿缩窄，根据穹窿缩窄程度，分为a、b、c、d级，各自代表为下穹窿缩窄程度为0—25%、26—50%、51—75%、76—100%；Ⅲ期代表水平性睑球粘连所占的百分比，a级0—25%，b级26—50%，c级51—75%，d级76—100%；Ⅳ期，表现为睑缘粘连，眼球固定。穹窿缩窄的判断方法是让病人朝上注视时，下睑向下拉的情形。

　　印迹细胞学检查是评价眼表瘢痕疾病的一种有价值方法。可以提供病情的严重程度及干眼情况。较常采用  胶纤维素滤纸在眼表面印迹后获得表浅细胞，通常压印近角巩膜缘上方，鼻侧或颞侧球结膜，时间2秒钟，压力为40—45g，还可以颞下方球结膜（压力为70—75g）获取标本。再将其置于95%酒精液中固定15分钟以上，然后依次用0。5%高典酸氧化，Schiff液染色，偏重亚硫酸漂洗，苏木素复染，然后透明，烘干，封片。在光学显微镜下查找标本上有无呈过碘酸希大染色（PAS）阳性的杯状细胞。并以此对干眼症进行分级评判。

　　表1：结膜印迹细胞学分级标准（Nelson：印迹细胞学）

　　结膜上皮细胞                 杯状细胞

　　分级

　　形状   胞浆          核  平均细胞密度  形状    密度     胞浆

　　面积（um2）       细胞数/mm2

　　0        固形  嗜酸性         大     ＜1000    卵圆形  ＞500   PAS强阳性

　　核浆比1：2

　　1  多形性 嗜酸性        较小   ＜1000     卵圆形 350-500  PAS强阳性

　　核浆比1：3

　　2  多形性 不同着色    偶见多核 ＜1000    维已确定100-350  PAS弱阳性

　　核浆比1：4-1：5                 细胞界限

　　3  多形性 嗜碱性         Picnotic  ＞1000             ＜100

　　核浆比1：6       往往缺乏

　　四、非手术治疗

　　非手术治疗目的在于消除外源性刺激，控制内源性疾病，减轻炎症，恢复眼表正常生理环境。

　　1、消除外源性刺激

　　尽早消除物理性、化学性刺激或微生物感染，可以减轻组织损伤及炎症反应。酸碱烧伤现场急救至关重要，可以立即用大量平衡液流液冲洗，尽量清除酸碱物质在眼内存留。

　　细菌性感染的治疗宜选用强有力的广普抗生素，若产生耐药性应及时调整抗生素。假膜性结膜炎应去除假膜，以便药物更好渗透阻止瘢痕形式。衣原体感染可全身应用四环素、土霉素。近来有报道口服单剂氯霉素1g成功治疗无并发症性成年包涵体性结膜炎及沙眼。但对新生儿性包涵体性结膜炎、孕妇、青少年、对四环素过敏者，应禁用四环素，可改为红霉素治疗。对于高危感染患者，选用抗生素预防感染，如瘢痕性天疱疮患者，常发生眼睑细菌性感染，可在夜间使用抗生素眼膏，但长期使用可出现耐药性。

　　对于特发性结膜炎患者，应努力寻找过敏原，若疑为药物性结膜瘢痕，应考虑停用。局部用药应不含防腐剂，卟啉病患者应避免阳光照射。

　　倒睫或双行睫所致的机械性刺激，可通过配戴软性接触镜或拔倒睫暂缓解，但这不是长久的治疗措施。由于软性接触镜会加重杯状细胞损害，同时也会造成角膜细菌性感染。另外，亲水性软性接触镜由于减少泪液循环可加重已有的干眼症。对于轻度干眼症病人，可选用低亲水性接触镜，如果泪液分泌严重受损，应禁止使用软性接触镜，睑内翻可通过胶布粘贴暂矫正。

　　（二）控制内源性疾病

　　保持眼皮肤疾病稳定，是手术治疗结膜疤痕新生先决条件。尤其是疤痕性类天疱疮。当眼与皮肤疾病静止时手术会更好。否则手术本身也可以使疾病表化或发作。所有眼与皮肤疾病都有免疫学基础。因此可以使用免疫抑制剂，局部或全身使用类固醇尤其见效。但长期使用可引起眼及全身副作用。免疫抑制剂化疗可以阻止自身免疫性疾病千百万的结膜炎及疤痕化。在使用非类固醇抑制剂化疗时，联合应用类固醇类药物，并在二个月内减量更好。

　　疤痕性类天疱疮导致的轻度结膜炎，使用氨苯砜剂量为2mg/kg。对磺胺药物过敏或者葡萄糖-6-磷酸脱  酶禁用。严重病例应用环磷酰胺2mg/kg。氨甲蝶磷7。5—15g/周一次也可以控制感染。每个患者用药课题有个体差异以免产生副作用，如致命性贫血或机会感染。单用硫唑嘌磷此应用其他免疫抑制剂差，但联合用药好。

　　治疗天疤痕的方法包括局部及全身大剂量使用皮质类固醇。当疱疹被控制时减量。硫唑嘌磷及环磷酰胺可与小剂量的激素联合应用，也可以联合使用其他的免疫抑制剂。对一些病例全剂口服及胃肠外给药可能有效。如果使用最大量药物病情仍未控制，血浆去除也直到暂性缓解目的。

　　氨苯砜在治疗疱疹样皮炎，不失是一种有效的药物。很多眼与皮肤紊乱的病人伴有无症状谷蛋白敏感性非热带性口炎腹泻。无谷蛋白饮食12个月，使氨苯砜的有效剂量降低。

　　治疗急性sterens-Johnson综合征及中毒性上皮  解坏死的病人很困难。全身治疗是首要的，它可以改善内环境，控制皮炎症状。局限的睑球粘连可以通过每天用玻璃棒分离来减轻。局部抗生素、激素治疗，慢性期需要持续使用可的松眼膏控制炎症。

　　特异性的角结膜炎可以长期局部应用血管收缩剂，抗  胺药物，联合肥大细胞稳定剂。因此这些患者长出现白内障，所以局部应用激素仅限于急性期。严重病例，系统应用激素、抗  胺药物更为必要。血浆去除术曾报道成功医治了一个合并高2gE综合征及另一个特异性皮炎的患者。局部或口服环孢霉素也是有效的，因为它作用于淋巴细胞。

　　Sjogren综合征有不同的系统治疗方法，包括雄激素，雌激素，环孢霉素，肾上腺素，溴苄环已铵，匹罗卡品，肮病毒药物，a干扰素肌肉注射。

　　酒渣鼻可以口服土霉素治疗。对土霉素不敏感的患者可以应用红霉素或四环素。常用剂量为土霉素100mg bid或红霉素、四环素250mg qid，至少用三周。根据临床疗效逐渐减量。保持眼睑卫生可以治疗睑缘炎。局部治疗可以使用0。75%甲哨唑眼膏bid。避免接触眼表面。甲哨唑有抗菌、消炎及免疫抑制剂的作用，炎症性肠病患者通过学科间的治疗会好转，这包括局部或系统使用激素，系统性非甾体抗炎药物，硫唑嘌唑或其他细胞毒性的免疫抑制剂也可以考虑。

　　对有表面感染或sjogren综合征的病人或在化学烧伤的亚急性期不建议使用激素。使用激素抑制抗炎促进微生物生长。对于sjogren综合征的病人有角膜穿孔的危险以及化学烧伤后会妨碍组织的修复。非甾体抗炎药在治疗眼表面疾病作用尚未明。化学性伤后初期加少量激素治疗，可以抑制环氧合酶通路有效地减轻炎症。然而，他们对角膜上皮的作用毒性使得关注。

　　（三）治疗干眼症

　　干眼症应当积极地治疗，使用不含防腐剂的人工泪液。防腐剂的成分会损伤角膜上皮。透明质酸，硫酸软膏素，自体或同种血清或血浆疗效好，这些常应用于一些严重的病例。缓释剂对于不能自主滴药的病人更加合适。对于有明显杯状细胞丢失的病人有幸其鳞状上皮化炎的进程，其作用机制主要是通过阻制异常。它可以局部与人工泪液混合使用。1%的乙酰半脘氨酸因为其具有粘液缓解的特性，可以治疗感染性角膜病。

　　（四）角膜上皮损害及溃疡的保守治疗

　　持久的角膜上皮损害的病例应慎用激素，因为激素具有抑制上皮修复，伤口愈合的作用。含有防腐剂局部滴用的药物会导致上皮愈合失去粘附性。当考虑局部用药时，应选择不含防腐剂的剂型更好。外伤或慢性刺激造成的持续的角膜上皮缺损可以先通过绷带性软性接触镜包扎来修复。治疗起来比较困难的病例是对上述治疗无效的病人，研究显示角膜上皮生长因素及纤连蛋白促进，加速上皮愈合，但由于其疗效还不确定，所以也只是一个暂或辅助治疗，目前不作为常规使用。对于棘手的病例可以考虑手术治疗。化学烧伤导致的角膜上皮损害及溃疡是一种严重并发症，应尽量使其修复，减少胶原缓解。对于碱性伤患者抗坏血酸成纤维细胞，刺激胶原合成。全身应用减少角膜在酸并行伤后溃疡形成。每日口服Vitc1g再加10%Vitc眼水每小时滴用。半脘氨酸，20%乙酰半脘氨酸，EDGA0。2mol/L，10%左旋半脘氨酸或四环素可以抑制胶原酶的炎性防止基质缓解。

　　（五）高浓度氧  透硬性接触镜

　　原发病造成损害常引起继发性干眼症，内翻，倒睫，眼睑错位，角膜缘干细胞功能缺乏，角膜表面不规则，造成视力损害，如可能软性接触镜是相对禁忌症。高透氧硬性接触镜对于恢复视力有一定帮助。对于严重干眼症眼睑错位、异常，角膜结构异常的病例均被排除在硬性接触镜适应症之外。

　　五、手术治疗

　　瘢痕性眼表疾病通常通过手术解决。其目的重建眼睑正常结构，减少机构刺激，提高视力。但手术本身可能会加重瘢痕化。因此需要仔细的手术设计。表2列出治疗眼表病瘢痕性手术选择。

　　（一）泪小点封闭

　　对于严重干眼症病人，局部滴用人工泪液尚不能缓解症状者，其泪小点尚未瘢痕弯缩的，泪小点封闭事业心防止自身的或人工泪液的排出，增加泪液有效成分，增加对角膜接触镜的耐受。甚至不可能长期滴用人工泪液，因为一些眼与皮肤紊乱的病人，手部及风湿病关节变形手部活动受限的病人，滴药有一定困难，泪小点封闭也有一定帮助。下泪小点通常引流大部分的泪液，手术通常先行下泪小点封闭，不满意再行上泪小点封闭。

　　封闭泪小点有很多种方式。包括泪小管切除，泪小管结扎，泪小管分流，泪小点遮盖，泪小点烧灼包括电烙、透热或激光治疗。也可用异体的物质临时或长久封闭泪小点，填充物包括羟丙基四基纤维素及胶原蛋白都具有商业价值，H-丁基-  丙酸相加胶粘物，可以起到临时封闭的作用。大约2—3周后皎水会自行脱落。现在尚未发现可以适合长久封闭的材料，锥形的聚乙烯胶带，硅胶封闭栓都是商用的泪小点封闭材料。

　　目前尚无研究显示各种方法封闭泪小点治疗，伴有结膜瘢痕化性干眼症疗效。我们更愿意使用创伤小的手术技术，先采用临时胶原封闭物，如果病人不能耐受，这种栓子必须容易取出。通常使用局麻植入栓子，没有痛感。泪小点扩张后，借助探针将栓子植入泪小管，注意不要扩张过度，以防泪小点环破裂，增加泪小点栓子脱出的危险。

　　如果泪上点栓子经常脱出或者病人不能耐受，或者造成角膜或结膜磨损，就可以采用长久封闭治疗。结膜瘢痕化疾病可以使用激光治疗，因为激光的热损伤比电烙术小。手术通常是在表麻或局麻下进行。可以先用龙胆紫，标注泪小点，然后使其  干。开始使用能量为1。0W，波长为400um，持续烧灼泪小点周围组织令其退缩，然后作用能量为0。2W，波长为400um激光实行泪小点及泪小管垂直部烧灼共10秒钟。主后处理主要是局部使用抗生素眼膏七天。

　　对泪小点烧灼、透热时同时也可以在近端泪小管完成。由于热损伤可以传导到周围深部组织，避免过度。在泪小点基底部缝线结扎，使泪小点在闭塞部形成疤痕。

　　（二）手术治疗倒睫

　　倒睫是一个常见眼部刺激症状。如果造成角结膜刺激症状应及时去除眼倒睫。伴随内翻可加重，明确诊断尽早治疗。内翻矫正术可以矫正轻度的倒睫。拔倒睫只是短期的解决症状，4—6周后倒睫后重新长出。大部分病例需要手术治好。如果只有少数几根倒睫，手术方法可以选用电解。1%利多卡因局麻，电解针头放置在睫毛的根部，持续电解直到看到组织出现泡状的凝固，睫毛就自然脱落，复发率为40—50%，但手术可以重复进行。

　　氩激光治疗倒睫适用于药发的，由于畸形造成的倒睫。局部麻醉后使用兰—绿波长的激光，波长50um，能量1。0W/每点，毛囊部分可以达到0。2W的能量，50个点左右。术后局部使用抗生素，可的松眼膏一周。

　　当倒睫数量很多时，电解、氩激光治疗都不能治好时考虑次冷冻术。局麻下，用非金属材料眼睑防护罩保护眼球，将冷冻头置于眼睑前缘，冷冻温迅速降至-20℃，然后缓慢融化。然后重复上述过程。同一个热电偶来确保冷冻的温度这一点很重要。对于毛囊未充分冷冻，倒睫复发。对于    病人要小心，在治疗的区域可能会产生脱色素，黑色素细胞对毛囊对冷冻敏感，避免脱色素细胞生成的方法，可以沿灰线手术，冷冻以约在前部睑板的后缘，或直接  于侄睫处，避免伤及皮肤。

　　（三）手术治疗睑缘错位

　　结膜瘢痕化疾病的睑缘畸形包括外、内翻、兔眼。

　　1、        矫正疤痕性外翻

　　结膜瘢痕化疾病造成脸外翻的典型临床表现是前部分的睑板缩短。常发生在化学烧伤及眼与皮肤穿孔之后。如果内翻导致睑缘错位，影响结膜分布导致结膜炎及结膜角化就应当及时治疗。轻度的睑处翻可以减少泪液自泪小点流出，类似泪小点封闭术后这样可以不治疗。

　　知觉矫正的手术可以通过观察取决于皮肤瘢痕化的程度来决定。皮肤“Z”形成形术可以矫正轻或中度疤痕引起的缩短。对于范围大的疤痕可以采用皮肤植片延长前部睑板的皮肤。皮片可以取自上睑，后部耳廊，前部耳廊表面皮肤。如果受体植床的区域有细菌感染移植手术就应推迟。Z形成形术和皮肤移植可以结合水平缩短手术，从而治疗合并平行方行的眼睑松弛。当伴随前后睑板缩短时，可彩Z形植片成形术式植皮联合粘膜移植术。

　　2、手术治疗疤痕性内翻

　　内翻是结膜严重瘢痕化的常见并发症。可以发生在上睑、下睑。原因主要是结膜瘢痕化形成向后牵引力，造成睑缘旋转不良睑内翻。当眼表面受到睑内翻威胁时必须尽早矫正。

　　上、下睑内翻都有几种术式矫正。疤痕性睑内翻的治疗不同于老年退行性睑内翻。老年性睑内翻可以通过眼睫眼睑缩肌松驰术来矫正。但疤痕性睑内翻原因是逆转疤痕组织牵引。疤痕性上睑内翻根据疾病的严重程度及眼睑改变来确定手术方式。轻度的睑内翻通过睑板切除复位。局麻下，切口位于上睑皮肤转折处，分离前板层和后板层，将眼轮匝肌从睑板分开直到可以看到睫毛根部。4根“6-0”可吸收的缝线经过皮肤在睫毛上方较高进入睑板，然后将缝线穿过皮肤在距离进针点2mm的位置出针，这样会形成外翻，睑板缝合固定越多，外翻程度越重。切除多余的皮肤，“6-0”线缝皮肤，睑缘外翻可以结合通过灰线切开。前睑板复位术的矫正量是有限的。因为来自后部板层疤痕牵引减轻并不限制。

　　疤痕性上睑内翻合并睑缘角化可以采用睑结膜徙前术或者末端睑板旋转术。这两个手术都需将眼睑前部及后部睑板分离。睑结膜徙前术中将化炎的边缘眼睑板组织切除后部睑板退后，使睑缘  在前部睑板睫毛边缘的下方。全层褥式缝合将两  固定在上述位置，前睑板的表面可以行粘膜植片移植。如果做末端睑板旋转术，切口选在化炎组织上方的球结膜。将末端睑板外翻，缝合在后部睑板的下方。　　　Millman曾报道一种矫正疤痕性上睑内翻的手术，这种手术就是将睑缘旋转。全层横断的睑板切除术后，通过翻转；缝合使睑缘旋转。

　　标准的下睑缩肌徙前术适用于老年性睛睑内翻，其优点是不伤及结膜。但它仅适用在轻度的疤痕性下睑内翻并且矫正量有限，因为疤痕后部睑板牵拉的力量并末解决。手术在局麻下进行。皮肤切口位于下睑，灰线下方的2mm处从泪小点下方分离至外侧至外眦部。分离眼软弱匝肌，打开眶隔，缩肌睫膜判定。嘱患者向上、下注视可以帮助鉴别肌肉。用3根“6-0”双股聚丙烯线将睫膜固定在睑板。皮肤用间断的“6-0”尼龙缝线缝合。徙前量于睑缘外翻为标准。5天后拆除皮肤线。如果内翻严重，眼轮匝肌与皮肤下缘    以加强矫正。

　　其他的手术方法如kersten报道的横断睑板切开术及Wies疗法也可以矫正轻度的疤痕性内翻。但是为些术式彩结膜切口，可能会加重结膜炎症及瘢痕化，尤其是疤痕性类天疱疮。

　　关于严重的上、下睑内翻，睑球粘连切开和粘膜移植术来延长后部睑板是必要的。

　　（五）治疗睑球沾连

　　睑球粘连不一定都要手术治疗，尤其不伴睑缘畸形的。对于疤痕体质的病人手术更要谨慎。只有严重的疤痕性内翻，外翻，兔眼或限制眼球运动造成复视才考虑手术。

　　急性期间，用玻璃棒每天分离结膜粘连。也可以用一个睑球粘连环式均胶海绵植放穹窿部直至结膜上皮完全愈合，通过这些辅助品可以较大限度防止穹窿缩窄。

　　维持穹窿部慢性睑球粘连，切除疤痕，暴露巩膜穹窿部巩膜上可以缝一个环状结膜囊填充物防止复发直至邻近结膜上皮喜覆盖缺损部分。有报道用0。4mg/ml注射用水稀释的放置3—5分钟在切除疤痕后的组织表面，也有报道应用β-射线防止复发。

　　睑球粘连带状缩窄可以做结膜Z形术（图）。疤痕纵向切开后，切口一端分别与切口呈60°角切开形成两个由结膜构成的皮瓣。“6-0”可吸收缝线缝合转移的皮瓣。穹窿部缝一个尺寸适当的环保护。

　　广泛的睑球粘连不能只做单纯的切除。大量的巩膜暴露会提高复发率，这样的病人要做结膜或粘膜移植术。

　　（六）结膜移植及粘膜移植

　　归结膜移植与粘膜移植可以矫正眼睑错位，增强眼睑活动，恢复眼睑生理功能。手术适应症为严重的疤痕性内翻、兔眼、广泛的睑球粘连造成的眼球转动受限与复视，改善眼睑活动度，增强泪膜对眼表面的分布，并且结膜移植可补充杯状细胞。

　　无论结膜移植或粘膜移植都不能提供受体眼角膜缘干细胞，也就是说不能适应与角膜缘干细胞缺乏相应的病  情况。

　　单只眼患病是自体结膜移植的手术适应症。将患眼原发的结膜纤维化切除，暴露巩膜。可以选择患眼健康球结膜或健眼可以提供的健康的基底膜，杯状细胞及上皮。一般选择上方的球结膜作为供体，因为创口可以被上睑完整覆盖保护。预先用墨笔标注准备采取的组织，从正常组织保留角巩缘后4—5mm，切口不应超过穹窿部。将球结膜与结膜下组织分离，避免分离时结膜穿孔。结膜下Tenon’s保留原位，作为供体上皮翕合的支架，供体组织移植到受体上，用8-0可吸收缝线将植片与球结膜间断缝合，术后配戴软性接触镜防止植片松脱。可以联合临床性睑缘缝合术。

　　双眼患者双眼都不能提供正常的结膜组织，可以用粘膜重建眼表面。可以选择颊部或唇粘膜以及硬腭部分粘膜，以及上颌窦、鼻咽部粘膜。鼻咽部粘膜不但可以提供非角化的上皮科学家可以提供杯状细胞，更有利于结膜形成，但鼻咽部粘膜不如其他部位光滑。上颌窦粘膜更类似于球结膜但数量有限。硬腭部分粘膜适合于睑结膜移植，因为它比较厚并且能支持睑板防止内翻。一般采用颊部及唇粘膜做结膜移植。

　　粘膜移植可以局部或全身麻醉。将受体眼结膜下注射1%利多卡因及肾上腺素，分离睑球粘连，前后睑板。分离后部睑板时要小心防止穿孔。灰线后退2—3mm，用“４－０”线与前部睑板面板层缝合。结膜面的疤痕要完全清除，睑结膜病变组织用宝石锉去除。粘膜植片采取尽量薄，不要有瘢。植片与睑缘皮肤缝合，球结膜用连续“80”尼龙线缝合。为确保穹窿的形成，可考虑在穹窿部作临床提吊缝线，缝线以皮肤穿出并用硅胶片在皮肤面结扎。粘膜必须覆盖整个睑板防止眼睑闭合炎，角化，然后睑缘缝合以固定眼睑稳定植片。术后结膜炎内缘抗生素眼膏一日两次，1周后拆除缝线。

　　粘膜移植术常见的并发症有倒睫复发，表面角化，上睑下垂，睑裂缩窄，术后原发病复发，持续的角膜上皮缺损，角膜溃疡，眼睑闭合不全，粘膜下脓肿，眼睑感觉迟钝，流泪，睑球粘连复发，植片脱落，缓解。预后欠佳的疾病主要是疤痕性类天疱疮，严重的干燥性角膜结膜炎缘部疤痕形成或活动性的药物不能控制的感染。

　　近期有报道使用聚四氟乙烯作为同种移植替代移植替代物。这种材料可以缝合在疤痕切除衣挛缩所致结膜缺损。新生的结膜上皮在于异源膜下生长，2—3周后眼表面重建。该手术不受粘膜来源及眼表治疗范围限制。

　　（七）睑缘缝合术

　　眼睑及睫毛异常严重干眼症、机制刺激可继发于角膜上皮损害、溃疡以及兔眼引起的暴露性角膜炎都会造成结膜、角膜损伤。如果经过药物治疗不好可以考虑行泪小点封闭及睑缘缝合术。

　　睑缘缝合术是将睑裂缝合从而将角膜保护避免受损。它可以减少泪液蒸发，较大限度地减缓上、下睑与眼表面之间的剪切力。部分睑缘缝合有利于眼前部检查，并可以避免对泪膜氧化作用减低。

　　外侧睑缘缝合常常十分有效。将需要睑缘缝合部分的上、下眼睑沿灰线分开。将上睑的后部板层与下睑的前部板层做2mm长度垂直方向的切除，然后将两部分切口用“4-0”可吸收的缝线或丝线缝合，缝线在加垫中打结，保持3周。

　　严重的干眼症将鼻侧的睑缘缝合可以封闭泪小点。睫毛后部平行靠睫毛线层的切口并于睑缘平行，从外侧1mm延伸至泪小点中央平均2mm。另外一个切口平行于上一切口但靠后，在结膜侧。前后切口外端连合在一起，使在泪小点周围形成一个3×2mm的矩形界限。上下眼睑板层条切除留下则面用“5-0”可吸收的缝线缝合。这种技术可以减少眼睑裂缝同时类似于上、下泪小点封闭术。

　　如果疤痕改变导致上、下睑不能完全缝合，切口可选在睑板下方结膜，使眼睑缩肌松解，分离睑球粘连。粘膜移植后做完全的睑缘缝合术。如果眼部症状好转，可以将睑缘缝合拆除。

　　（八）角膜缘干细胞移植

　　角膜缘干细胞功能降低，角膜上皮持续损害伴随新生血管，疤痕形成，溃疡甚至穿孔。角膜缘干细胞移植术的目的是替代缺少或损害具有分化成正常角膜上皮细胞，这些部分可以通过角膜上皮异常来识别。碱烧伤后角膜上皮愈合迟缓或者与角膜缘干细胞功能降低有关的急性改变较早可于伤后2-3周即可手术治疗。

　　很重要的一点是如何区别哪些结膜组织容易侵犯角膜上皮。Thoft（1917）先报道结膜移植术。他通过采集对侧眼（未受损害眼）的结膜上皮移植到碱烧伤眼的角膜上皮及浅层血管受损的角膜缘。报道讲述移植的结膜上皮转化为角膜上皮，但长期随访后发现新生的角膜上皮在生物学特性不同于原有的角膜上皮。

　　现在证实角膜缘干细胞是角膜上皮细胞的发源地，已有许多方法移植角膜缘组织。Holland及Schwartz近期提议对现存的手术方式给予明确的分类。角膜缘干细胞组织载体可以是邻近的结膜或角膜，他们分类不仅根据载体组织（结膜或角膜），还从组织起源（同体或同种），因而可以将角膜缘干细胞移植分为四类：自体地膜角巩缘移植，结体宗属（同种）结膜角巩缘移植，同种尸体结膜角巩缘移植，同种尸体角膜缘移植。

　　自体结膜移植包括角巩缘上皮先被kenyon及Tseng（1989）报道。动物实验证实该方法较自体角膜移植有效。Kenyon及Tseng描述手术方法如下：全身麻醉球后麻醉术局麻，距患眼角巩缘后2mm360°球结膜切除，暴露巩膜，将巩膜与角膜缘之间一环状组织取下，清除异常角膜上皮及角膜去翳（用Martinlz剥铲，Beaner刀，划痕器或纱布、组织钳）。应用少量新福林的同时仔细烧灼止血。供体角巩缘上皮可以取自患者键眼。两个植片分别为四个钟点的长度。在球结膜环状切口制作之前可制作角膜缘的环状切口，形成植片。制作角膜缘切口时应避免出血。每个切口的末端切口放射状，切口的层次要仔细解剖清楚。植片覆盖0。5mm透明角膜及2mm球结膜，所以它包括角膜缘干细胞。供体的切口可以不需缝合能够很快愈合。将植片移植到受体眼，与角膜用“10-0”尼龙线缝合，与结膜用“8-0”聚殊途同归烯线缝合。供体组织为两个四个钟点环状植片既可以提供足量有效的干细胞还可以防止供体眼干细胞丢失造成的损害。术后用软性接触镜保护防止眼睑    。也可以做睑缘缝合。术后用抗生素眼水及皮质类固醇眼膏以及不含防腐剂的人工泪液。

　　细菌感染的病例可以应用健眼的健康干细胞。但是兔眼研究显示需要2/3的干细胞才能奏效，但这样会造成健眼上皮愈合延迟，血管化，结膜上皮长入。因为有这样的潜在的并发症，同时对侧眼的结膜有时无效。这时可以考虑尸体眼干细胞移植。这样的病例也可以做异体结膜干细胞移植及角膜缘干细胞移植。

　　异体结膜干细胞移植与自体结膜干细胞移植方法除了一个取自活体眼另外一个取自尸体眼之外都类似。

　　Thoft先报道角膜上皮修复术。从新生年供眼眼四个象限取下周边角膜上皮及表层角膜基质。一开始不涉及干细胞组织，随着技术的不断改进现在已包含有角巩缘组织。四块植片被牢固地固定在受体眼角巩缘，分别位于3、6、9、12点钟呈90°角。对于干眼症，术后造成的结膜角化，异体角膜缘移植术后欠佳的病人术后都较好。异体移植，无论是活体或尸体眼都应考虑到排斥反应、感染，因此要做免疫学方面的检查。近期有报道异体角膜缘移植联合羊膜移植及睑缘缝合术成功治疗严重的疤痕性类天疤疮及stevens-Johnson综合症引起的结膜疤痕化及角膜缘干细胞功能减退。

　　（九）手术治疗角膜溃疡

　　急性上皮损伤全并延缓愈合会导致视力下降、感染甚至角膜溃疡以及无菌性变薄、穿孔。发生上述并发症的机率很高，所以要积极治疗。急性的中央区的非感染性变薄因药物治疗不敏感的病例都可考虑睑缘缝合术，结膜遮盖术，板层角膜移植术。但前提必须没有活动性炎症。

　　结膜瓣遮盖术在结膜下注射2%得多卡因、付肾后局部或球后麻醉，分离球结膜下组织，球结膜360°环形切开，清除坏死的角膜上皮及基质碎屑，分离上方球结膜及tenen’s囊，小心穿孔。结膜切口上方选在上穹窿，下方到角巩缘，切口用“8-0”聚丙烯线缝合。植片必须足够覆盖全角膜并且不反折，不要太绷紧。下方球结膜与下方植片用“8-0”尼龙线缝合。这样处理后视功能仍然很差。但晚些时候可以穿过结膜瓣做穿透性角膜移植。结膜瓣做穿透性角膜移植。结膜瓣遮盖后角巩缘干细胞功能降低，在结膜瓣脱落及准备做穿透性角膜移植术前可以考虑角巩缘干细胞移植。

　　板层角膜移植术可以球后麻醉。先准备圆形的植片或者人工的板层角膜帽，尺寸要比受体植床大0。5mm，用环钻确定板层受体角膜的大小，将基质坏死的碎屑清除干净，植片植床用“10-0”尼龙线缝合。

　　近来报道应用人羊膜治疗持续性上皮损害以及严重的角膜损害。剖腹产术后的新生人胎盘，供体必须排除艾滋病，乙肝，丙肝及梅毒。含100um/ml新霉素，50um/ml青霉素，50um/ml链霉素，2。5um/ml二性霉素B的BSS液冲洗后，羊膜与下方的绒毛膜钝性分离后放置在每孔直径0。45um的硝化纤维素纸上，上皮面向上，置于-80°Dulbecco’s填充的Eagle培养基，甘油比率为1：1的无菌性的小瓶中。整个过程在通风橱中操作完成。手术在球后麻醉下进行，用纤维海绵及Φ=0。12mm镊子清除基质碎屑及坏死组织。从保存液中取出羊膜，剪下尺寸合适的羊膜与溃汤边缘用“10-0”尼龙线连续或间断缝合，术后局部使用抗生素、激素，长期随访。

　　（十）手术治疗角膜穿孔

　　角膜穿孔Φ＜2mm者可以使用组织粘连剂（cganoaerylate），组织粘连剂不仅可以重组杯状细胞，同时可以促进基质  解，组织愈合，术中使用局部麻醉，将穿孔处的坏死组织完全清除，用纤维海绵使组织保持干燥。必要时使用甲基纤维素恢复前房，用27号针筒（用来注射结核菌素的针筒）将Cganoaerylate胶涂在穿也或已经变薄的组织上，使其风干。创口处填充的胶必须足以防止渗漏，同时还要避免胶水流入前房造成眼内毒性反应或者眼内组织粘连。术后作用软性接触镜缓解粗糙而造成的刺激。术后局部或全身应用抗生素，胶水保留数周到数月直到创口愈合，胶水会生行脱落。这样角膜就可以自然地愈合。

　　如果角膜穿孔较大或组织尚未形成有效的沾着，需要使用穿透性角膜移植来保全眼内结构的完整。

　　（十一）穿透性角膜移植术

　　穿透性角膜移植术是重建眼表面时常用的一种手术。伴有结膜疤痕化者也可以实施此种手术。也可以与其它手术方式结合可以治疗结膜疤痕化。术前需矫正眼睑异常、穹窿重建以及不可能地使泪膜完整形成并减少排斥反应发生的机会。角膜移植术前应预先处理角膜缘干细胞疾病，防止造成急性的角膜上皮损害发生。角膜缘干细胞疾病治疗后再行角膜移植好。高危病例比如角膜存在新生血管以及排斥反应发生病史，大植片，虹膜前粘连等有报道如果术前供体、受体HLA-A及HLA-B配型符合持怀疑态度。有报道指出ABO血型配型相符也可以降低角膜移植失败的危险性。感染，新生血管化会增加排斥反应发生的机率。术中可以采用间断或连续缝合。术后可以切除个别血管。穿透性角膜移植可以联合临时睑缘缝合术，尤其是干眼症患者，以及暴露性角膜炎的病人通常采用部分的睑缘缝合以使手术后检查。

　　术后局部使用抗生素，激素及全身激素疗法，尤其对于高危病人可以用环胞霉素提高植片的存活率。局部单独或联合激素使用环胞霉素也可以有效地降低排斥反应的发生率。在我们的实验中，术后视功能的恢复取决于眼表面的情况。化学烧伤、疤痕性类天疱疮、功能的恢复取决于眼表面的情况。化学烧伤、疤痕性类天疱疮、急性毒性上皮    坏死，sterens-Johnson综合症的病人预后差。

　　（十二）人工角膜修复术

　　人工角膜的概念已经有两个世纪了。成功地植入用于修复角膜的报道仅出现在40年以前。