卫生健康委国家临床重点专科

• 2017医保年度，城乡居民基本医疗保险的起付标准调至500元。本市城镇职工、城乡居民统筹基金最高支付限额调至10万元。
• 有下列行为之一的医保定点医疗机构，依据《医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》将取消医保定点资格：
  • 不按规定结算医疗费用将非参保人员本人的医疗费用列入基本医疗保险基金支付，金额3000元以上或者违规行为30人次以上的；
  • 将医疗保险药品目录以外的药品或其它物品列入医疗保险基金支付的；
  • 将应由个人负担的医疗费用纳入社会统筹医疗基金支付的；
  • 将非定点医疗机构的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
  • 同时有违反《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》其他款项应受行政处罚行为的，且累计金额3000元以上或者累计违规行为30人次以上的。
• 我市新出台的《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生缴纳的基本医疗保险费以及财政补助的资金，归并成城乡居民基本医疗保险基金。
•  医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。
• 医保定点医疗机构应配合厦门市社会保险管理中心做好定点服务的诚信管理工作：收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。对上述人员的服务行为管理要按厦门市社会保险管理中心《关于对医保定点服务单位医保服务人员实行信用记分管理工作的通知》、《关于医保定点服务单位诊疗科室、项目及相关工作人员执行实名申报管理的通知》执行。
• 为鼓励组织和个人积极举报违反基本医疗保险规定的行为，确保基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》已开始实施。
• 2017医保年度城镇职工门诊医保费用支付标准：
  用完个人账户后 →→ 起付段 →→ 进入统筹段。

  定点医疗机构级别				三级	二级	一级及以下
  分类及标准
  个人支付部分	个人医疗账户资金		在职、退休	先用完为止
  	起付标准	现金或健康账户支付	在职、退休	500元
  统筹医疗基金个人负担比例	起付标准以上	＜5000元	在职	28%	23%	8%
  			退休	14%	11.5%	4%
  		5000-10000元以下	在职	15%	10%	4%
  			退休	7.5%	5%	2%
  		≥10000元	在职	10%	7%	2%
  			退休	5%	3.5%	1%

• 医保定点医疗机构应使用符合国家及基本医疗保险相关规定的专用记录单、票据和结算单等。 医保定点医疗机构在为参保人员建立门诊、住院病历、医疗工作记录、各种检查记录、处方、治疗单时，应有醒目的医保标志，并妥善保存备查，不得有伪造行为。 口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗以及化验、检查（尤其是大型检查）等必须严格做好记录。记录可采用纸质或电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，牙科治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、操作医（技）师姓名。 医保定点医疗机构应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字。
• 目前厦门市社会医疗保险中有职工和居民医疗保险二个类别，前者设个人账户，后者未设。
• 参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事（含无证驾驶、酒后驾驶）、自杀自残（精神病人除外）、工伤事故发生的相关医疗费，医疗机构不得用其社保卡刷卡进行结算。除上述原因外，医疗机构不能无故拒绝参保人凭本人社保卡刷卡就医。
• 医保定点医疗机构在为参保人员提供门诊医疗服务时不得存、押社保卡，不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号刷卡结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。高龄、残疾或其他行动不便不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员，可以指定代理人。医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记（身份证、社保卡复印件）工作，诊疗经过要详细记入病历；
• 参保职工门诊医疗费在社会统筹医疗基金起付标准内、参保城乡居民门诊医药费累计不满1000元的部分，在38家执行国家基本药物制度及零差价的公立基层医疗卫生机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，每人每年不超过500元部分由社会统筹医疗基金全额报销；在其他定点医疗机构门诊就医的医药费用，按基本医疗保险相关规定支付。
• 我市社保年度（包括医保年度）是当年的7月1日至次年的6月30日，所有参保人员的住院费用必须按医保年度结算。属跨医保年度住院时，必须在6月30日进行年度结转。在本地住院的，由所住医疗机构负责结转；在外地住院的由参保人自己负责结转，在当年的9月30前，将上年度（即6月30日前）的费用提交社保经办机构报销。
• 险种转换后的待遇计算问题：
  住院期间险种转换或参保状态发生变动者，其住院医疗费用的结算按出院时的参保险种或状态享受相应的医保待遇；对个别参保人员，入院后参保险种或状态发生变化，导致出院时无法刷卡结算者，可要求所住院医院收费处（或医保管理人员）与市社保中心信息科（或医疗费审核结算科）联系解决；确实无法解决时，可持本人的相关凭证到社保经办机构报销。
• 厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333，医保违规举报电话是：5074550、5110656。

• 在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2017医保年度服务协议》中规定，乙方（医保定点医疗机构）在医疗服务过程中有下列情形之一的， 甲方（厦门市社会保险管理中心）可按照抽查比例计算，拒付违规金额：
  • 将医保基金支付范围以外的费用纳入医保支付：违反物价政策发生的费用；药品销售价格超过最高销售限价的部分；选择执行药品联合限价阳光采购的医疗机构在阳光采购平台外采购药品的费用；违反规定从非正常渠道采购药品的费用；违反财务管理的要求产生的不合理费用；违反协议约定的不合理用药费用；未经批准使用的本院制剂产生的费用；
  • 账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用； 经甲方确认属重复或滥用的检查、治疗等相关的医疗费用以及其他涉及违规的医疗费用；未按协议要求书写或伪造记录或文书的相关费用，实际刷卡记录与核对材料不相符的差额费用，相关材料缺失的费用；
  • 超范围设置科室、超服务功能或执业范围所提供服务产生的相关医疗费用；乙方因不具资格或未在乙方注册的医务人员从事诊疗服务所产生的医疗费用；乙方刷卡费用总额中与医生实际工作量不相称的费用；未向甲方申报的诊疗科室所开展医保服务项目的相关费用；与本单位注册医、技、护等人员业务不相符或不匹配的医疗费用；非医保服务人员本人提供医保服务产生的费用。
• 在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2017医保年度服务协议》中规定，乙方（医保定点医疗机构）在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方（厦门市社会保险管理中心）可直接拒付违规金额：
  • 经甲方通过智慧医保管理平台筛查出的不合理费用,不及时反馈或未作出合理解释； 因乙方不按规范上传平台数据而产生的费用；经甲方确认的不合理费用； 乙方未报备或无故中断同智慧医保信息管理平台实时相连产生的费用；
  • 本协议所述各种冒卡行为产生的费用；将不符合住院指征的参保人员收住院、挂床住院等情形所发生的住院费用；
  • 纳入乙方一体化管理的村卫生所和卫生服务站发生的不合理费用；
  • 由乙方所致医疗事故及其后遗症所造成的相关医疗费用；
  • 因乙方信息管理工作失误产生的费用；因乙方被中断医保网络接入事由所产生的费用；
  • 被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》，或被甲方终止协议的当年度考核保证金；
  • 其它违反医保政策规定，造成医保基金损失的。
• 在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2017医保年度服务协议》中规定，乙方（医保定点医疗机构）在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方（厦门市社会保险管理中心）可对乙方作出终止协议处理：
  
  　　(一) 受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的，从行政处罚决定书下发次日起，甲方终止服务协议；

  　　(二)采取弄虚作假等不正当手段成为定点医疗机构被查实的或者办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；

  　　(三) 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出，情节严重被追究刑事责任的；

  　　(四) 年度内发生4次及以上医疗事故并造成严重后果的；

  　　(五) 暂停结算期间没有进行及时、有效整改的；

  　　(六)一个医保年度内被限期整改超过三次的；

  　　(七)乙方拒绝签订医保服务协议、经甲方书面催告后一个月仍未完成签订事项的；

  　　(八)首次签订医保服务协议6个月内被拒付费用超过其刷卡金额5%或12个月内被拒付费用超过其刷卡金额8%的（以签订日期起算）；

  　　(九) 其它造成严重后果或重大影响的违规行为。

  　　乙方因上述原因被甲方终止协议的，甲方在十二个月内对其（定点）评估申报不予受理。
• 在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2017医保年度服务协议》中规定，甲方（厦门市社会保险管理中心）对纳入医保服务人员数据库的乙方（医保定点医疗机构）人员，在医疗服务过程中违反医保规定的，有下列行为之一的，根据情节轻重可予扣分、暂停支付其医保服务费用直至不再恢复。
  
  　　(一) 滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；
  　　(二) 协助非参保人员冒充参保人员就医，并发生医保费用的；
  　　(三) 串通参保人员伪造或篡改处方、医疗费用收据、医疗文书等，骗取医保基金的；
  　　(四)借提供医保服务收受利益相关方回扣并经查实处分的；
  　　(五) 诱导参保人员到院外购买药品、器械的；
  　　(六) 年度内被甲方两次处以警告的；
  　　(七) 吊销执业资格的；
  　　(八) 超执业范围开展手术、治疗、检查的；
  　　(九) 将医保服务口令转借他人使用的；
  　　(十) 其它严重违反医保规定的行为。
• 双方发现对方或对方工作人员违反社会保险基金管理等法津法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。乙方（医保定点医疗机构）因违反社会保险法律、法规和规章造成的医保基金损失的费用，甲方（厦门市社会保险管理中心）将予以追回。

社会保障卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用以及办理其他社会保险业务的专用卡，社会保障卡使用时具有如下规定：

• 定点医疗机构及定点零售药店工作人员在为持卡参保人提供服务时：
  • 必须按规定核验社会保障卡，防止冒卡行为的发生；
  • 不得押卡结算；
  • 不得为参保人伪造处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证
  • 不得将非医保支付范围的项目、药品等套用医保编码纳入医保刷卡结算。
• 参保人在本市医疗保险定点服务单位就医、购药时应使用本人社会保障卡进行刷卡结算，不得有下列行为：
  • 将本人的社会保障卡转借他人就医和购药；
  • 冒用他人的社会保障卡就医和购药；
  • 伪造、涂改处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证，虚报冒领医疗费；
  • 利用社会保障卡获取其他非法利益；
  • 其他造成医疗保险基金损失的行为。
• 对具有上述行为之一的参保人及其他人员将受以下处罚：
  • 暂停其医疗保险待遇2个月以上6个月以下；
  • 造成医疗保险基金损失的，追回经济损失，并处损失金额的1倍以上3倍以下的罚款；
  • 构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。