医保政策_厦门眼科中心

2010医保年度，城乡居民基本医疗保险的起付标准由原来的1500元调降至1000元。本市城镇职工、城乡居民统筹基金最高支付限额由7万元调高至10万元。
有下列行为之一的医保定点医疗机构，依据《医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》将取消医保定点资格：
- 不按规定结算医疗费用将非参保人员本人的医疗费用列入基本医疗保险基金支付，金额3000元以上或者违规行为30人次以上的；
- 将医疗保险药品目录以外的药品或其它物品列入医疗保险基金支付的；
- 将应由个人负担的医疗费用纳入社会统筹医疗基金支付的；
- 将非定点医疗机构的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
- 同时有违反《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》其他款项应受行政处罚行为的，且累计金额3000元以上或者累计违规行为30人次以上的。
我市新出台的《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生缴纳的基本医疗保险费以及财政补助的资金，归并成城乡居民基本医疗保险基金。
2010社保年度缴费基数随上年度社平工资调整而提高：社平工资由2695元/ 月调整为3038元/月。
医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。
医保定点医疗机构应配合厦门市社会保险管理中心做好定点服务的诚信管理工作：收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。对上述人员的服务行为管理要按厦门市社会保险管理中心《关于对医保定点服务单位医保服务人员实行信用记分管理工作的通知》、《关于医保定点服务单位诊疗科室、项目及相关工作人员执行实名申报管理的通知》执行。
为鼓励组织和个人积极举报违反基本医疗保险规定的行为，确保基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》已开始实施。

2010医保年度城镇职工门诊医保费用支付标准：

用完个人账户后 →→ 起付段 →→ 进入统筹段。

社平工资	36456		三级		二级		一级及以下
起付（用现金按社平工资的百分比支付）		在职	用完个人账户后→4%（1458.24元）
		退休	用完个人账户后→2%（729.12元）
统筹医疗基金个人负担比例	＜5000	在职	28%	医疗费	23%	医疗费	8%	医疗费
		退休	14%		11.5%		4%
	5000-10000	在职	15%		10%		4%
		退休	7.5%		5%		2%
	＞10000	在职	10%		7%		2%
		退休	5%		3.5%		1%

医保定点医疗机构应使用符合国家及基本医疗保险相关规定的专用记录单、票据和结算单等。医保定点医疗机构在为参保人员建立门诊、住院病历、医疗工作记录、各种检查记录、处方、治疗单时，应有醒目的医保标志，并妥善保存备查，不得有伪造行为。口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗以及化验、检查（尤其是大型检查）等必须严格做好记录。记录可采用纸质或电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，牙科治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、操作医（技）师姓名。医保定点医疗机构应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字。
目前厦门市社会医疗保险中有职工和居民医疗保险二个类别，前者设个人账户，后者未设。
参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事（含无证驾驶、酒后驾驶）、自杀自残（精神病人除外）、工伤事故发生的相关医疗费，医疗机构不得用其社保卡刷卡进行结算。除上述原因外，医疗机构不能无故拒绝参保人凭本人社保卡刷卡就医。
医保定点医疗机构在为参保人员提供门诊医疗服务时不得存、押社保卡，不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号刷卡结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。高龄、残疾或其他行动不便不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员，可以指定代理人。医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记（身份证、社保卡复印件）工作，诊疗经过要详细记入病历；
参保职工门诊医疗费在社会统筹医疗基金起付标准内、参保城乡居民门诊医药费累计不满1000元的部分，在38家执行国家基本药物制度及零差价的公立基层医疗卫生机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，每人每年不超过500元部分由社会统筹医疗基金全额报销；在其他定点医疗机构门诊就医的医药费用，按基本医疗保险相关规定支付。
我市社保年度（包括医保年度）是当年的7月1日至次年的6月30日，所有参保人员的住院费用必须按医保年度结算。属跨医保年度住院时，必须在6月30日进行年度结转。在本地住院的，由所住医疗机构负责结转；在外地住院的由参保人自己负责结转，在当年的9月30前，将上年度（即6月30日前）的费用提交社保经办机构报销。
险种转换后的待遇计算问题：
住院期间险种转换或参保状态发生变动者，其住院医疗费用的结算按出院时的参保险种或状态享受相应的医保待遇；对个别参保人员，入院后参保险种或状态发生变化，导致出院时无法刷卡结算者，可要求所住院医院收费处（或医保管理人员）与市社保中心信息科（或医疗费审核结算科）联系解决；确实无法解决时，可持本人的相关凭证到社保经办机构报销。
厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333，医保违规举报电话是：5074550、5110656。

在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2010年度服务协议》中规定乙方（医保定点医疗机构）有以下情形的费用甲方（厦门市社会保险管理中心）不予支付：
- 发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门定价标准或药品集中统一采购中标零售价的部分；账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;
- 对违反第十条要求，在对乙方的随机抽样稽查中，经甲方核实为不合理并按抽检比例放大计算的费用；
- 违反第十一条，涉及违规的医疗费用；
- 发生第十二条所述情形，医疗事故及后遗症所造成的相关医疗费用；
- 第十三条第一项所述冒卡行为产生的费用；第十三条第三项所列各种情形的费用；
- 未按第十四条要求书写记录、或伪造医疗记录的相关费用，实际刷卡记录与核对材料不相符的差额费用，相关材料缺失的费用；
- 违反第十五条第一项情形所发生的费用；
- 超第十九条所述范围设置科室、超服务功能与执业范围提供服务产生相关医疗费用的；
- 违反第十八条及第二十二条要求，超出医保用药目录范围，超过药品材料中标价格标准、超出药品加成率、违反规定从非正常渠道采购药品的费用；
- 违反第二十一条要求产生的费用；
- 违反第二十三条要求用药产生的费用；
- 违反第二十四条要求，未经批准使用的本院制剂产生的费用；
- 对违反第二十八条要求，社会保障卡刷卡结算现场摄像记录设施因人为因素损坏，无法正常使用期间产生的医保刷卡医、药费用；
- 违反第二十九条第一项所产生的费用；
- 违反第三十条所引起的基金损失；
- 违反第九条及第三十一条要求，乙方因不具资格或未在乙方注册的医务人员从事诊疗服务所产生的医疗费用；经甲方确认属重复或滥用的检查、治疗相关的医疗费用；乙方刷卡费用总额与医生实际工作量不相称的超额部分；未向甲方申报的业务科室、可开展服务项目的相应医药费用，与本单位注册医、技、护等人员业务不相符或不匹配的医药费用；
- 违反三十二条，因乙方编码对应错误引起的基金损失；
- 被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》，或被劳动和社会保障行政部门取消定点服务资格的当年度考核保证金。
在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2010年度服务协议》中规定，乙方（医保定点医疗机构）有以下情形之一的，甲方（厦门市社会保险管理中心）将中止与乙方的医保定点服务协议：
- 相关人员不配合甲方及甲方委托的相关单位、人员检查审计，且在接到医保管理部门发出书面通知一周后仍拒绝配合；
- 不按期提供票据、处方、治疗单、住院病历、电子数据等本协议述及的材料，阻挠、拒绝现场查验；
- 不认真自查，超自查期限要求5个工作日不上交自查报告；
- 在接受稽核过程，被发现违规情节复杂、性质严重；
- 提供虚假材料；
- 本医保年度内经甲方不定期抽查，乙方注册执业医师出勤率低于60%达3次；
- 擅自对甲方统一配置收费管理软件进行修改或更换的；
- 自收到甲方“缴款通知书”之日起 3个月内未按要求将相应款项转账返还医保基金的；
- 被劳动和社会保障行政部门暂停定点服务资格期间的。
  乙方在医保定点服务协议中止后，应在规定期限内按管理部门提出的要求，积极配合检查，做好自查整改；在协议中止期间，中断医保网络接入，暂停90%的医药费预拨付。
医保定点医疗机构违规情节较轻，列入预警处理的不记入平时的考核扣分；违规情节较重，列入进一步稽核认定的记入平时的考核扣分；违规情节严重的，提交有关行政机构处理，乃至追究相关刑事责任。医保定点医疗机构因各种违规行为而受到相应行政处罚，确认造成医保基金损失的，将按规定予以追回，年终结算时对这部分费用不予认定，并记入年度考核的相应条款中进行扣分。
2009年7月1日起调整每月90％预拨款拨付办法，每月各定点服务单位不必到市社保中心核对刷卡费用和开具收款票据，只需通过现有医院接口软件进行登记申报；年终结算时，各定点服务单位按年度结算总金额开具一张全年收款票据。
承担体检的定点医疗机构对体检人员不得收取挂号费及诊察费。
2008年7月1日起，城镇职工医保参保人个人账户余额可用于抵扣乙类药品或诊疗项目的个人自付比例费用：
- 个人账户可用于抵扣门诊乙类药品或诊疗项目的个人自付比例部分的费用，该部分抵扣费用纳入门诊总额控制标准；
- 个人账户可用于抵扣住院起付标准、起付以上的个人自付比例费用及乙类药品或诊疗项目的个人自付比例部分的费用，该部分抵扣费用纳入住院定额标准；
- 公务员医疗补助对象：先用个人账户抵扣乙类药品或诊疗项目的个人自付比例，再按公务员医疗补助办法计算相应的待遇。
定点医疗机构须设一名院级领导分管医保工作，并配备专（兼）职的医保管理人员（注：一级含一级以下医疗机构可兼职；二级含二级以上医疗机构配备专职；三级医疗机构须有对应的医保管理机构），与社会保险经办机构共同做好定点医疗机构服务管理工作。医保管理人员有变更的应及时告知社保管理机构。

社会保障卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用以及办理其他社会保险业务的专用卡，社会保障卡使用时具有如下规定：

定点医疗机构及定点零售药店工作人员在为持卡参保人提供服务时：
- 必须按规定核验社会保障卡，防止冒卡行为的发生；
- 不得押卡结算；
- 不得为参保人伪造处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证
- 不得将非医保支付范围的项目、药品等套用医保编码纳入医保刷卡结算。
参保人在本市医疗保险定点服务单位就医、购药时应使用本人社会保障卡进行刷卡结算，不得有下列行为：
- 将本人的社会保障卡转借他人就医和购药；
- 冒用他人的社会保障卡就医和购药；
- 伪造、涂改处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证，虚报冒领医疗费；
- 利用社会保障卡获取其他非法利益；
- 其他造成医疗保险基金损失的行为。
对具有上述行为之一的参保人及其他人员将受以下处罚：
- 暂停其医疗保险待遇2个月以上6个月以下；
- 造成医疗保险基金损失的，追回经济损失，并处损失金额的1倍以上3倍以下的罚款；
- 构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

友情提示：相关最新政策、规定，请及时登阅厦门市劳动和社会保障局网（www.xmldbzj.gov.cn），厦门市社会保障卡信息网。

项目			三级医院	二级医院	一级医院
门诊	1000元以下		个人自付
	1000-5000元以下		70%	60%	50%
	5000-10000元以下		60%	50%	40%
	≥10000元		40%	30%	20%
住院	起付标准	首次住院	1458.24	911.4	364.54
		首次住院	-4%	-2.50%	-1%
		二次及以上住院	911.4	546.84	182.28
		二次及以上住院	-2.50%	-1.50%	-0.50%
	10000元以下		45%	35%	25%
	10000-20000元以下		40%	30%	20%
	≥20000元		35%	25%	15%
家庭病床	起付标准		911.4	546.84	182.28
	起付标准		-2.50%	-1.50%	-0.50%
	个人自付		35%	25%	15%

最高统筹上限

户籍迁入不满一年的，社会统筹基金支付门诊和住院医疗费用的最高限额，为城乡居民医疗保险社会统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满一年的，社会统筹基金支付限额提高10％。

参保条件	①劳动年龄内及劳动年龄以上未参加任何医疗保险的本市户籍非从业人员；

	②持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；

	③持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受低保人员。

备注	*参保人员门诊起付标准内的医疗费用，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销，在其它定点医疗机构就医的医药费用，由个人全部自付。

	① 持有《中华人民共和国残疾人证》并完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员及持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受低保人员,个人免缴医保费。

	②对连续参保者，其门诊报销比例在原基础上，每满一年提高一个百分点，最多可提高5个百分点。07年1月份参保者，1－6月可按一个年度计算。

	③本年度基本医疗保险费统筹最高限额为10万元；

	④每年3月10日至5月25日向所在居委会申报并缴纳下一年度医疗保险费。

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